Miokarditis je vnetni proces, ki difuzno (v celoti) ali le ponekod naključno zajame miokard oz. srčno mišico. Vzročnih faktorjev je sicer veliko, večinoma pa je vzrok okužba – bodisi z virusi, bakterijami, glivami ali paraziti. Njegov potek je lahko bliskovit in buren (fulminantni miokarditis), kjer je že zgodaj v poteku bolezni v ospredju srčno popuščanje, lahko poteka tudi kot nekoliko počasnejši akutni miokarditis ali pa se razvija počasi in z zabrisanim potekom kot kronični miokarditis.

Kljub temu da vzroka pogosto ne moremo ugotoviti, se je izkazalo, da so v večini primerov povzročitelji miokarditisa virusi. Virusni miokarditisi najpogosteje in najbolj prizadenejo otroke, in sicer posebej novorojenčke, ter bolnike, ki imajo okrnjen imunski sistem. Poleg infekcijskih vzrokov pa lahko miokarditis povzročajo še nekatere bolezni in zastrupitve.

Najpogostejši infekcijski povzročitelji miokarditisa so torej virusi. Med njimi so pogosto enterovirusi (npr. coxackievirusi in echovirusi), adenovirusi, EBV, CMV, VZV, virusi gripe in tudi SARS-CoV-2. Med bakterijami so pogoste povzročiteljice miokarditisa rikecije (R. burnetti), ki povzročajo vročico Q, davica (miokarditis se pri njej pojavi v 20 % ), meningokoki, mikoplazme, borelije, leptospire in povzročiteljice sifilisa (T. pallidum). V Južni Ameriki so pogost povzročitelj paraziti tripanosome, pri bolnikih z okrnjenim imunskim sistemom pa lahko miokarditis povzročijo tudi različne glive, npr. rodovi Actinomyces, Aspergillus, Candida, Cryptococcus in Histoplasma, ki pri sicer zdravih ljudeh ne povzročajo težav. Med najpogostejše neinfekcijske vzroke miokarditisa pa prištevamo spojine, ki lahko delujejo toksično na srčno mišico (adrenalin, alkohol, kokain, težke kovine, arzen, CO, …), nekatere sistemske bolezni, ki prizadenejo tudi srce (npr. sarkoidoza, celiakija, Kawasakijeva bolezen, KVČB, tirotoksikoza, …) ter nekatere preobčutljivostne (alergijske) reakcije (npr. na atibiotike, diuretike, litij, pike kač in insektov, …).

Načini poškodbe srčne mišice

Pri miokarditisu poznamo 3 poglavitne načine poškodbe srčne mišice. Pri prvem mehanizmu mikroorganizem (najpogosteje virus) neposredno učinkuje na srčnomišične celice tako, da vstopi vanje, se v celicah razmnožuje in jih s tem tudi poškoduje ter uniči. Drugi mehanizem je škodljivo delovanje toksinov, ki krožijo po krvi ob sistemski okužbi (npr. toksini davice), na kardiomiocite (srčne celice). Tretji in zadnji mehanizem poškodbe srčnic celic pa je imunsko posredovana poškodba srca ob vnetnem procesu in/ali avtoimunski odziv na lastne srčno-mišične celice.

Klinična slika miokarditisa je zelo variabilna in sega vse od asimptomatskega subkliničnega poteka (brez simptomov in znakov) do hitro napredujočega fulminantnega miokarditisa, kjer je vnetje bolj razširjeno in intenzivno, kar lahko hitro vodi do obojestranskega srčnega popuščanja, kardiogenega šoka (odpovedi delovanja srčne črpalke) in do smrti.

Predvsem pri mladih bolnikih se miokarditis pogosto kaže z močnimi bolečinami v prsnem košu, ki lahko celo posnemajo bolečine pri miokardem infarktu, ter s hitrim in nerednim bitjem srca (palpitacije). Če se vnetje srca zaplete še s srčnim popuščanjem, se to lahko sprva kaže z zmanjšano telesno zmogljivostjo, utrujenostjo, otekanjem nog in z občutkom težkega dihanja (dispneja) ob naporu ali pri ležanju z nizkim vzglavjem (ponoči). Kot redek zaplet zaradi številnih vnetnih žarišč v miokardu se lahko pojavijo motnje v električnem prevodnem sistemu srca in s tem prevodni srčni bloki in aritmije, ki so lahko izjemoma tudi življenje ogrožajoče, saj lahko vodijo v nenadno srčno smrt (denimo ventrikularna fibrilacija). Pogosto vnetje srčne mišice zajame tudi osrčnik (perikard), ki kot vreča obdaja srce. Dolgotrajne posledice miokarditisa so različne.

Pri bolnikih z akutnim virusnim miokarditisom, ki nimajo genetske nagnjenosti k nastanku avtoprotiteles (protiteles, ki so usmerjena proti lastnim celicam srčne mišice), imunski sistem skoraj vedno uspešno odstrani viruse in omogoči popolno ozdravitev. Pri majhnem deležu bolnikov, pri katerih se po daljšem obdobju latence po prvotni okužbi razvije dilatativna kardiomiopatija (stanje, pri katerem se srčni prekati razširijo, njihova stena se stanjša, sistolična črpalna funkcija srca pa oslabi), pa gre verjetno za genetsko nagnjenost k nastanku avtoprotiteles prosti lastni srčni mišici po preboleli okužbi. Pri nekaterih bolnikih je možna popolna ozdravitev tudi po fulminantnem (burnem) poteku miokarditisa, spet pri drugih pa se lahko kljub začetno počasnemu poteku bolezni vnetje prevesi v kronično in zahrbtno ali pa postopoma izzveni.

Diagnostika

Pri diagnostiki miokarditisa si pomagamo z natančno anamnezo in telesnim pregledom, naredimo pa tudi podrobne laboratorijske preiskave, EKG, ultrazvok srca in redkeje biopsijo srčne mišice. Pri krvnih preiskavah moramo biti pozorni na vrednosti troponina (podobno kot pri miokardnem infarktu), saj je le-ta pokazatelj srčno-mišičnega razpada ob vnetju srčne mišice, prav tako so lahko spremembe v zapisu EKG podobne akutnemu srčnemu infarktu (npr. nespecifične spremembe ST veznice). Ultrazvok srca nam omogoči hitro in učinkovito oceno strukture in funkcije srčne mišice (tako globalno kot segmentno), ki je lahko (četudi subtilno) spremenjena ne le pri kliničnem, marveč tudi pri asimptomatskem poteku miokarditisa. Za natančnejšo slikovno-diagnostično opredelitev lahko posežemo tudi po magnetni resonanci (MRI), ki nam lahko natančno prikaže edem (oteklino) in nekrozo (poškodbo, propad) srčne mišice zaradi miokarditisa, a se je zaradi težje dostopnosti ne poslužujemo rutinsko. Prav tako le v primerih fulminantnega miokarditisa posegamo po invazivnih diagnostičnih metodah, kot je biopsija miokarda, kjer odvzet košček srčne mišice lahko pomaga pri hitri postavitvi diagnoze in pri nadaljnjem hitrem terapevtskem ukrepanju.

Zdravljenje miokarditisa je pretežno podporno. Kot poglaviten terapevtski ukrep svetujemo omejitev telesne aktivnosti in naporov v času aktivne okužbe oz. dokler imajo bolniki vročino in znake srčnega popuščanja, saj to dokazano obvaruje srčno funkcijo. Če ugotovimo vzrok miokarditisa, lahko zdravljenje usmerimo tudi specifično v povzročitelja. V kolikor se razvije srčno popuščanje, moramo le-tega ustrezno terapevtsko oskrbeti z diuretiki, ACEi, antagonisti angiotenzinskih receptorjev ter beta blokatorji.

Ob nekaterih motnjah ritma, ki lahko spremljajo miokarditis, je potreben stalen nadzor z EKG in uvedba antiaritmikov ter včasih tudi antikoagulacijske terapije (zdravila proti strjevanju krvi). Kot skrajni ukrep je na voljo presaditev srca, ki je indicirana predvsem pri zelo hudem srčnem popuščanju, ki se ne odziva na prej naštete ukrepe. Seveda ne smemo pozabiti na pomembnost preventivnih ukrepov, saj smo ravno s cepljenjem uspešno zmanjšali pojavnost miokarditisa zaradi ošpic, rdečk, mumpsa, gripe, davice in še številnih drugih infekcijskih povzročiteljev miokarditisa.

Avtor: Jure Bosanac, projekt Misli na srce