Akutno srčno popuščanje je bolezen, ki je povezana z visoko stopnjo smrtnosti in je eden izmed najpogostejših vzrokov za hospitalizacijo v Zahodnem svetu. Srčno popuščanje opredelimo kot stanje, pri katerem srce ne zmore več zagotoviti zadostnega minutnega srčnega iztisa glede na trenutne presnovne potrebe v organizmu (ali pa ga lahko zagotovi le ob povišanih polnilnih tlakih krvi v srčnih votlinah oz. ob povišani srčni frekvenci). Akutno srčno popuščanje se od kroničnega razlikuje po hitrem nastanku, ki organizmu ne omogoči, da bi se nanj lahko uspešno prilagodil oz. je takšna prilagoditev le delna in nepopolna. Simptomi in znaki so zato pri akutnem srčnem popuščanju močneje izraženi in se pojavljajo že pri manjši stopnji okvare srca kot pri kroničnem srčnem popuščanju.

Letna incidenca (število novih primerov) srčnega popuščanja je v deželah Zahodnega sveta približno 6/1000 prebivalcev. Zaradi akutnega srčnega popuščanja imajo tako v ZDA 900 000, v Združenem Kraljestvu pa več kot 80 000 hospitalizacij letno s povprečno ležalno dobo bolnikov 4,3 dni. Visok je tudi delež ponovnih hospitalizacij odpuščenih pacientov v naslednjih 30 dneh, in sicer okoli 25 %. O resnosti te bolezni priča tudi visoka smrtnost, ki je že v obdobju hospitalizacije pri pacientih z akutnim popuščanjem srca 6 – 9 %, po 30 dneh od odpusta iz bolnišnice je 10 %, po 1 letu pa se povzpne do skoraj 30 %. Finančne projekcije kažejo, da bo leta 2030 kar 80 % vseh stroškov za zdravljenje srčnega popuščanja pripisljivih akutni in ne kronični obliki te bolezni. Iz navedenih podatkov lahko razberemo, da akutno srčno popuščanje torej ni le zelo nevarna bolezen, ki močno ogroža pacienta, marveč tudi velik javnozdravstveni problem celotne Zahodne družbe.

Delovanje srca najbolje opredeljuje črpalna funkcija levega prekata. Poglavitni dejavniki, ki vplivajo na srčno funkcijo, so: polnitev srca (volumen in tlak krvi v srčnih votlinah), srčna frekvenca, kontraktilnost (sposobnost krčenja) srčne mišice in upor proti iztisu krvi. Nenadne spremembe pri kateremkoli od naštetih dejavnikov lahko povzročijo akutno srčno popuščanje. Pogosti vzroki so torej nenadne spremembe srčne frekvence, bodisi hude tahikardije (srčna frekvenca višja od 100 utripov/min) bodisi bradikardije (srčna frekvenca nižja od 60 utripov/min), nenadno povečana polnitev srca (volumska obremenitev), oslabelo krčenje srčne mišice zaradi ishemije (miokardni infarkt – najpogostejši vzrok!) ali vnetja in povečan upor proti iztisu krvi (npr. obremenitev ob nenadnem porastu arterijskega krvnega tlaka).

Akutno srčno popuščanje se klinično kaže na 2 načina, in sicer kot:

Simptomi in znaki zaradi povišanih srčnih polnilnih tlakov:

• Ob povišanem polnilnem tlaku desnega prekata najpogosteje opazimo nabrekle vratne vene, otekline (edeme) v nogah in povečana jetra;
• Ob povišanem polnilnem tlaku levega prekata najpogosteje opazimo zadihanost ob naporu (v hudih primerih celo v mirovanju) in potrebo po ležanju oz. spanju z dvignjenim vzglavjem zaradi pljučnega edema.

Posledice zmanjšanega minutnega srčnega iztisa:

• Hitra in huda utrujenost, zmanjšana toleranca za fizični napor, motnje zavesti (zmedenost, zaspanost, dezorientiranost, neodzivnost, …), pomodrelost kože zaradi pomanjkanja kisika v perifernih tkivih (cianoza), akutna ledvična okvara …

Čeprav večino bolnikov, ki pridejo v urgentno ambulanto zaradi akutnega srčnega popuščanja, hospitalizirajo, so raziskave pokazale, da je ambulantno vodenje bolnika oz. kratka hospitalizacija (< 24 ur) lahko varna alternativa tradicionalni večdnevni hospitalizaciji in ni povezana s povečano smrtnostjo.

Temeljni del terapije akutnega dekompenziranega srčnega popuščanja so diuretiki zanke (npr. furosemid, bumetanid), ki jih pacienti prejmejo intravenozno poleg že morebitno predpisanih oralnih diuretikov, in sicer s trendom povečevanja odmerkov, dokler ne dosežemo želenega terapevtskega učinka. To so učinkovine, ki povečajo izločanje urina in pri bolnikih zmanjšajo volumsko obremenitev. Zgodnja uporaba visokih odmerkov diuretikov zanke je pri pacientih povezana z nižjo smrtnostjo (dolgoročno), hitrejšim izboljšanjem simptomov in večjo izgubo volumna, vendar lahko povzroči tudi prehodno poslabšanje ledvične funkcije. V izogib rezistenci (odpornosti) na diuretike zanke slednje včasih uporabljamo v kombinaciji s tiazidnimi diuretiki (npr. klorotiazid ali metolazon). Pacientom pogosto svetujejo tudi omejitev vnosa tekočin, a je izrazita omejitev vnosa omejena le na del pacientov, ki imajo hudo hiponatriemijo (prenizko koncentracijo natrija v krvni plazmi).

Vazodilatatorji (zdravila, ki širijo žilje), kot so npr. nitroglicerin in nitroprusid, se uporabljajo pri pacientih z akutnim srčnim popuščanjem in pljučnim edemom (nabiranje tekočine v pljučih), ki nimajo hemodinamsko pomembne hipotenzije (prenizkega krvnega tlaka), za zniževanje sistemskega krvnega tlaka, kar izboljša funkcijo levega prekata. Rekombinantni zdravili Nesiritide in Serelaxin sta učinkovita pri ublažitvi dispneje (oteženo dihanje z neprijetnim občutkom napora dihalnih mišic), vendar niso uspeli dokazati učinka na dolgoročne srčno-žilne izide in na znižano smrtnost pri akutni srčni odpovedi.

Smernice za bolnike z akutnim srčnim popuščanjem z znaki sistemske hipoperfuzije (zmanjšana prekrvitev organov in tkiv) priporočajo uporabo pozitivnih inotropov (zdravila, ki povečajo moč kontrakcije srčne mišice), kot so  dobutamin, dopamin, milrinon in levosimendan. Ker ta zdravila delujejo na beta-adrenergične receptorje v srčni mišici, so njihov potencialno nevaren stranski učinek lahko atrijske in ventrikularne srčne aritmije, ki so še posebej pogoste ob prevelikih odmerkih.

Pacienti z akutnim srčnim popuščanjem z okrnjenim iztisnim deležem so kandidati tudi za standardno terapijo srčnega popuščanja z zaviralci ACE, antagonisti angiotenzinskih receptorjev,  neprilizinskimi inhibitorji in blokatorji receptorjev beta, v kolikor so hemodinamsko stabilni in nimajo drugih kontraindikacij.

Bolnike, ki so v kardiogenem šoku (akutni sindrom, ki ga povzroča nezadostno prekrvitev življenjsko pomembnih organov in se razvije zaradi hudega srčnega popuščanja) in jih ne moremo stabilizirati s klasično farmakološko terapijo (z zdravili), lahko zdravimo z začasno ali trajno mehansko cirkulacijsko podporo. Prvi primer le-te je aortna balonska črpalka, ki se tradicionalno uporablja pri bolnikih po akutnem miokardnem infarktu, ki so v kardiogenem šoku. Z izmeničnim polnjenjem in praznjenjem balonskega katetra v aorti ta črpalka obrača tok krvi in izboljšuje prekrvljenost koronarnih arterij, ki prehranjujejo srce, in možganov. Drugi primer mehanske cirkulacijske podpore je ECMO (zunajtelesna membranska oksigenacija), ki je vrsta invazivnega zdravljenja, s katerim na intenzivnih oddelkih preko zunajtelesne črpalke črpajo kri iz telesa in jo nasičeno s kisikom vračajo nazaj v telo. ECMO lahko tako delno ali v celoti nadomesti delovanje okvarjenega srca in/ali pljuč za obdobje od nekaj dni do nekaj tednov.

Če imajo bolniki z akutnim srčnim popuščanjem v krvi prenizko raven saturacije (nasičenost) hemoglobina s kisikom, moramo poskrbeti za terapijo s kisikom (neinvazivna mehanska ventilacija), na intenzivnih oddelkih pa šokirane paciente lahko intubiramo (vstavljanje dihalne cevke v dihalno pot) in invazivno mehansko ventiliramo.

Avtor: Jure Bosanac